“İNSAN UNSURU”

ve

İNSANDAN KAYNAKLANAN HATALARIN ÖNLENMESİ

Dünyada nerede hangi konu konuşuluyorsa bilinmelidir ki herkes insanı konuşmaktadır. Savaşlar, terör, barışlar, teknoloji, bilimsel çalışmalar, ekonomi, enflasyon, küresel ısınma, çevresel felaketler, sanatsal ve sportifbaşarılar, siyaset, mutluluklar, üzüntüler, kazalar, olaylar ve diğer sayamadığımız herşey insan kaynaklı durumlardır.

O zaman insanı iyi tanımak gerekir. İnsan neleri başarabilir neleri başaramaz, nelerden korkar, nelerden korkmaz, nelerden mutlu olur, nelerden mutlu olmaz, neler motive eder, neler motivasyonunu bozar, neler zordur, neler kolaydır, nelere tepki verir, nelere vermez gibi çok sayıda özellik sıralanabilir. İnsan dinamiklerini harekete geçirmek ve insan kaynaklı problemleri çözmek için, önce insanları biyolojik, sosyolojik ve psikolojik olarak iyi tanımamız gerekmektedir.

 İnsan ne biyolojik, ne sosyolojik ne de psikolojik olarak kitaplarda yazan kadar bilgilerle tanınamaz. Çünkü yaşanmışlıklar, toplumsal değerler,  kültürler,  yasalar, kanunlar, meslekler, görevler,maddi ve manevi imkanlar gibi şartlar da insan yapısını ve davranışlarını şekillendirmektedir. Bunun için insanı, tüm bu şartların farkındalıklarını bilerek anlamak ve anlamaya çalışmak gerekmektedir.

Şu unutulmamalıdırki, insanı anlamadan, tanımadan, asla insan kaynaklı problemleri veya olayları çözüme kavuşturamayız.

İnsan bulunduğu sistemde en önemli unsurdur.

İnsan unsuru neden önemlidir?

İnsan bulunduğu sistemin en esnek, en uyumlu, en değerli bunun yanında da performansının olumsuz etkileneceği en hassas elamanıdır. Dünyada meydana gelen kazaların ve olayların yüzde sekseninden fazlası insan hatası kaynaklıdır. Bunun içindir ki olayların, süreçlerin, yapılanların insan boyutuyla ele alınması, insan hatasının hangi durumlarda ortaya çıktığının ve bunları azaltmak için hangi uygulamalara yer verilmesi gerektiğinin altının çizilmesi, insanların bu konularda bilinçlenmesi, artı ve eksi yönleriyle kendilerini tanımalarının sağlanması, insan kaynaklı hataların ve başarısızlıkların tespit edilmesi çok önemlidir. Burada kesinlikle şu algılanmamalıdır. Hatalı olan insandır ve suç insandadır. Asla böyle yaklaşılmamamlıdır. Bu yaklaşım içinden çıkılmaz bir hal aldırır. Burada yapılması gereken şey ;

- İnsan hataları hangi durumlarda ortaya çıkar?

- İnsanları hataya zorlayan şartlar nelerdir?

- Bunları azaltmak için hangi uygulamalara yer verilmelidir?

- İnsanların bu konulardaki artı ve eksi yönleri nelerdir?

ortaya konmalı ve bu konudaki bilinç düzeyleri artırılmalıdır. Yani insanı iyi tanırsak ve kendilerini iyi tanımalarını sağlarsak işimiz oldukça kolay hale gelir. İnsan kaynaklı hatalar yine insan ile çözümlenebilir.

 İnsanlar tarih boyunca, doğanın zor ve acımasız şartları ile mücadele etmek, kendi yaşamını kolaylaştırmak, varlığını devam ettirmek ve değişen şartlara uyum sağlamak için bilimsel ve teknolijik çalışmalar yapmış ve yapmaktadır. Bu teknolojik cihazlar, makinalar, araç gereçler vb. insanın fiziksel gücüne olan ihtiyacı azaltırken, beyinsel gücüne olan ihtiyacı artırmaktadır. Her iki durumda da tekonolijik ürünler ile insan arasında bir birliktelik ve etkileşim söz konusu olmaktadır. Günümüzde insan unsuru ile ilgili konular, insan/teknoloji/çevre ilişkileri üzerinde durmaktadır.

İnsan unsurları kısaca;

Bilişsel insan unsurları: Algılama, hafıza, muhakeme, tepki gibi zihinsel süreçler ile ilgili unsurlardır.

- Zihinsel iş yükü

- Karar verme

- Eğitim

- İnsan/bilgisayar etkileşimi

- İş stresi vb.

Fiziksel insan unsurları: İnsan anatomisi, fizyolojik ve biomekanik karekteristikler gibi fiziksel aktiviteler ile ilgili unsurlardır.

- Malzemelerin taşınması

- Tekrarlı hareketler

- İş yeri düzeni

- Sağlık ve güvenlik vb.

Organizasyonel insan unsurları: Organizasyonel yapı, kurum politikaları ve süreçleri içeren iş organizasyonlarının optimizasyonu ile ilgili unsurlardır.

- Ekip/kaynak yönetimi

- Kalite yönetimi

- İş tasarımı

- İletişim/kültürü vb.

 olarak belirtebiliriz.

İnsan binlerceyıldır alet ve ekipman kullanmaktadır.Bunun için insan hem fiziksel hem zihinsel güç kullanmaktadır. Ergonomi; biyolojik, fiziksel ve tıbbi tüm özellikleri ile insan ve çevresini ele alır. Bu yüzden ergonomi ile insan unsuru iç içe geçen kavramlardır. Ergonomi yunanca “Ergon”(iş) ile “Nomos”(yasa) sözcüklerinin birleşimidir. Ergonomi ve insan unusuru, insan/makina/çevre ilşikileri üzerinde durur. Makinalar ile onları kullanan insanların uyumlu olması önemlidir. Bu uyum;

- İnsan/makina uyumu (operator makina paneline ulaşabiliyormu?)

- İnsanın fizyolojik ve biyolojik etkilenmesi (yorulma, sıcak veya soğuk ortamlar, acıkma vb.)

- İnsanın algılama dinamikleri (sürekli yanıp sönen lambalar, uyarı sesleri, siren vb.)

İnsan unsurunun temel yaklaşımında insan, bütün sistemin bir parçası olarakkabul edilir. Burada sisteme bakıştaki önemli nokta, “insanın sistemin diğer elemanlarından ayrılamayacağı”dır. Bu nedenle sistemde yapılan bir değişiklik, sistemin diğer elemanlarını da doğrudan etkiler. Her bir insanın yapısı, kültürü, alışkanlığı farklılık gösterir. Sayısal olarak insan sayısı ne kadar fazla ise, o kadar farklı düşünce biçimi ve karmaşık bir durum var demektir.

 İnsan unsurları disiplinleri ve farklı yapı ve düşünceleri göz önüne alınarak sistemler oluşturulmalı ve geliştirilmelidir. Burada temel nokta; kendimizi yani insanı daha iyi tanıyarak herbir konunun yapılacak işle etkileşimini irdelemek ve bu etkenlerin farkına varmaktır.

İNSAN UNSURU ve HATALAR

  “Hata yapmak insana özgüdür” deyimler tüm kültürlerde söylensede hatanın bedeli çok ağır olabilir. Kazalar, hatalar zincirinin sonucu olarak ortaya çıkar.

Hatalar;dikkatsizlik, yorgunluk, stress, zaman baskısı, normlar vb. gibi etkenler yüzündenmeydana gelebilir. Hata yaparak öğrenme maliyeti, yüksek maliyetli bir öğrenme yoludur. İnsan hayatı söz konu ise,  asla bu yolla öğrenme olamaz.Eğer yaptığınız işin doğruluğundan şüpheniz varsa (Murphy kuralında olduğu gibi” Bir işi yapmanın hatalı bir yolu varsa, izleyeceğiniz yol çoğo zaman o yol olur”) tekrar işleminizi gözden geçirin.

 İnsan, bir sistemin diğer elamanları gibi bir parçasıdır. Sistem içinde insanın rolü çok önemlidir. Ancak insan, sistemin en esnek, en uyumlu ve en değerli elamanı ikenbunun yanında da performansının olumsuz etkileneceğien hassas elamanıdır. Hızlı gelişmeler, ortalama insan kapasitesini zorladıkça daha üstün performanslar ve nitelikler gerektirmektedir. Bu durum insan kaynaklı hataların artmasına sebep olmaktadır.

 Kurum kültürleri de insan davranışları üzerinde etkilidir. Kurumların esnek, katı, tutucu, duygusal, içe dönük, dışa dönük gibi kişilikleri vardır. Bilimsel olarak yaklaşıldığında;

- Çalışanların insiyatif kullanabilmeleri,

- Risk alma derecesi,

- Bölümler arası bütünleşme ve iletişim,

- Çalışanların takım çlışmasına yatkınlığı,

- Ödül sistemi,

- Denetim mekanizmaları,

- İş tanımları, görev yetki ve sorumlulukların açık ve belirginiği,

- İşletmedeki çatışmalar, başa çıkma yöntemleri,

- Kriz anında alınan tavırlar,

- İletişim modelleri,

kurumsal kültürün başlıca karekteristikleridir. Genelde kurumsal kültürün uzantısı diyebileceğimiz ve değişimin önünde ki önemli engellerden biriside, “Burada işler böyle yürür”. “Eski köye yeni adet”. “Böyle gelmiş böyle gider”  yaklaşımlarıdır.

Kurumlarda insanların yaptığı hata türleri

Nedenlerine bağlı olarak;

- Pasif hatalar: Aşırı iş yükü, yanlış anlama, unutkanlığın yol açtığı hatalardır.

- Aktif hatalar: Prosedürlere ve kurallara uymamak neden olur.

- Yanlış karar ve uygulamalar: Tecrübe ve eğitim eksikliği neden olur.

- Olayın farkına varamama:Fiziksel performans sınırlarının aşılması neden olur.

Aynı görevin tekrarlanan sıklığına bağlı olarak yapılan hatalar;

- Düzenli/rutin, sık tekrarlanan görevlerde; kişide kendine aşırı güven oluşmasıve/veya doküman kullanmama nedeniyle ortaya çıkar.

- Seyrek yapılan işlerde; yanlış prosedürü referans alma, veya hatalı işlem yapılması durumunda ortaya çıkar.

İnsan hatalarının kaynağı;

- İletişim eksikliği

- Kendine güvenme

- Bilgi eksikliği

- Yorgunluk

- Zihin dağınıklığı

- Baskı

- Bilinçsizlik

- Stres

- Özgüven eksikliği

- Ekip çalışmasında eksiklik

- Zaman baskısı

- Çalışanın morali

- İş yükü

- Bürokrasi/kırtasiye

- Ailevi sorunlar

- Uygun eğitim eksikliği

- Unutkanlık

- Uzun tatil araları

İnsanlar bilerek hata yapmazlar. İnsanın bilerek hata yaptığı tezi üzerinden hareket etmek asla doğru çözüm  ve analiz şekli değildir. İnsanların yapmış oldukları hatanın kaynağını tesbit edip çözümü orada üretmeliyiz.

İnsanlarin yapabilecekleri ve sinirlari

 İnsan yeteneklerinin ve bu yeteneklere ait sınırların bilinmesi, kapasitesinin anlaşılması, her türlü uygulamada dikkate alınması, insandan kaynaklanan hataların önlenmesinin temelini oluşturmaktadır. Bir insana iş veya görev verirken insanın yapabileceklerinin sınırları dikkate alınmazsa hatalar kaçınılmaz olur. İnsana bir iş veya görev verilirken “Bu iş yapılabilir mi”? değil “Bu iş, ilgili kişi tarafından yapılabilirmi”? sorusu cevaplanmalıdır.

 İş performansımız yaşam performansımızdan ayrı düşünülemez. Yirmidört saatlik yaşam performansımızı düşündüğümüzde ise biyolojik ritim ile karşılaşırız. Uyku/ uyanıklık düzeni bu ritmin belirleyicisidir. Ayrıca beslenme düzeni ve sosyal yaşam bu ritmin içinde yer alır.

Kişiler gerçek ve ideal olmak üzere iki performansa sahiptirler.

- Gerçek performans, özel yaşama ve iş yaşamına ait mevcut şartlar altında gösterilebilen çabanın ve becerinin tümüdür.

- İdeal performans, özel ve iş yaşamındaki şartları kontrol altına alabildiğimizde gösterebileceğimiz azami çaba ve becerinin tümüdür. İdeal performansı yakalamak ve sürekliliğini sağlamak öncelikle performansımızı etkileyen faktörleri kontrol altına almaktan geçmektedir.

İnsan performansı ve sınırları

İnsan performansı ve sınırları, temel olarak aşağıdaki konuları kapsamaktadır.

- Görme/duyma

- Dikkat/algılama/hafıza

- Stres

- Motivasyon

- Duruma hakimiyet

- Bedenen çalışma/yorgunluk

- Fobiler/fiziksel erişim

- Sağlık/zinde olma

- Alkol/ilaç/madde kullanımı

- İş yükü yönetimi

- Tekrarlanan işler/kendine aşırı güvenme

İnsan beyni gördüğü, duyduğu, diğer duyu organları ile öğrendiği bilgiyi sahip olduğu bilgi  ve deneyim ile birleştirerek eyleme dönüştürür. Bilgi sürecinde hata olasılığı her zaman söz konusudur. Hataları en aza indirmek için yapılabilecek pek çok şey vardır. Örneğin;

- Personelin eğitimine önem vermek

- Ergonomiyi ön planda tutmak

- Tüm yazılı dokümanların, eksiksiz, açık, anlaşılabilir ve kolay erişilebilir olmasını sağlamak

- Gürültü, sıcaklık, nem gibi stress yaratan etkenlere karşı önlem almak

- İletişimi her seviyede iyileştirmek

- Motivasyonu arttırmak

- Potansiyel hataları çapraz kontrollarla önlemek……

Unutmayalım ki;

Gösterdim… Gördü anlamına gelmez.

Söyledim……Duydu anlamına gelmez.

Duydu……..  Anladı anlamına gelmez.

Anladı………Hakverdi anlamına gelmez.

Hakverdi……İnandı anlamına gelmez.

İnandı………Uyguladı anlamına gelmez.

Uyguladı……Sürdürecek anlamına gelmez.

Peki ne yapmalıyız?

Çeşitli kamu ve özel sektörlerde verdiğim eğitimlerde ve yaptığım çalışmalarda, şu soru bana en çok sorulan soru oluyordu.

İnsanlar;

- İSG kurallarına uymuyorlar,

- Çevresel kurallara uymuyorlar,

- Gıda güvenliği kurallarına uymuyorlar,

- Kalite kurallarına uymuyorlar,

- Trafik kurallarına uymuyorlar,

- Prosedürlere uymuyorlar,

- Mesai saatine uymuyorlar vb.

İnsanların doğru davranışını nasıl başaracağız?

Bu konu ile ilgili şu soruyu “Hangi insan doğru hareket eder?” diye eğitimlerde katılımcılara sorarım. Genelde istediğim cevap gelmez. Ben bu soruyu yaşadığım şu hikayeyi anlatarak tekrar sorarım.

Her zaman otobüse bindiğim duraktan halk otobüsüne bindim. Yaklaşık beş dakikalık bir mesafede bir alışveriş merkezi var. Bu AVM’nin önünde trafik lambası var. Otobüs yolun sağında ve bu ışıkta durdu. Ortalardan bir hanımefendi şoför bey orta kapıyı açarmısınız diye seslendi. Şoför “hayır açamam biri bizi gözetliyor” dedi. Trafik lambasının olduğu yere EDS(elektronik denetleme sistemi) konmuştu ve şoförde bunu görmüştü. Daha önce defalarca bindiğim bu otobüsler kırmızı ışıkta ve yolun en solunda iken bile bu AVM’nin önünde defalarca yolcu indirmişti. Peki şimdi ne oldu da bu kez doğru davranışı sergiledi. Sizce şoför bir gece de ne oldu da değişti? Bunun cevabı tabi ki çok basit.İzlendiğini ve denetlendiğini gören şoför doğru davranmaya başladı. Kısacası;

“İzlendiğini ve ölçüldüğünü hisseden insan daha doğru hareket eder”

Bu konuyu sadece iş hayatı ile ilgili bir konu olarak anlamayalım. Evde çocuklarımızın yaptıkları işler, kullandığı bilgisayar vb cihazlar, izlediği kanallar, arkadaş çevresi, gittiği yerler vb. konularda izleme ve ölçme yaparsanız ve bu da çocuğumuz tarafından bilinirse daha doğru hareket eder.

Biz insan unsurunu değerlendirirken insanın bir sistemin parçası olduğunu unutmamalıyız. Başarılı bir sistem kurmanın ve sürdürmenin de dört temel dinamiğini bilmemiz gerekir. Bu dinamikler;

- Tanımlanabilirlik(kuralların açık ve net olarak belirlenmesi)

- Uygulanabilirlik(tanımlanan kuralların uygulanabilir olması)

- Denetlenebilirlik(tanımlanan kurallara uyulup uyulmadığının izlenmesi ve ölçülmesi)

- Geliştirilebilirlik(değişen şartlar göz önüne alınarak tanımlanan şartların güncellenmesi)

Bu dinamikleri işlemeyen hiçbir sistem başarılı uygulanamaz. Örneğin Almanya’da kırmızı ışıkta duran ve bütün trafik kurallarına uyan bir vatandaşımız neden Türkiye’ye geldiğinde trafik kurallarına fazla uymaz. Kapıkule’den geçerken kafasını çıkarıp yeni bir kafamı takıyoruz? Tabi ki hayır, peki o zaman niye burada farklı davranıyor. Bunun cevabını yukarıda bahsettiğim sistem dinamiklerinde aramalıyız. Yani bu dinamiklerden birisinin tam olarak işletilmiyor olması gerekir. Sizlerin de hemen cevabı bulduğunuzu düşünüyorum. Evet bizim ülkemizdeki denetim sistemi zayıf ve bunu da vatandaşlar biliyor, bu yüzden daha az kurala uyuluyor.

Sonuç

-İnsan unsurları; biyo - psiko - sosyo etkenlerin yanında, ekonomik, çevresel, kültürel ve diğer açılardan doğru anlaşılmaz ise asla doğru çözüm üretilemez.

-İnsanı tanıdıkça çözümler daha kolay olacaktır.

-“İnsanı bilmek kendini bilmektir”.

-“İzlendiğini ve ölçüldüğünü bilen insan daha doğru hareket eder”

-En küçük aileden, kurum ve kuruluşlardan başlayarak tüm büyük organizasyonların izleme ve ölçme sistemi kurması ve uygulaması gerekir.

“İnsan unsuru, bir kuruluşun, bir organizasyonun performansının geliştirilmesinde en önemli faktördür”.

      Hidayet Şahin

Baş Tetkik Görevlisi- Uzman Eğitimci